Futuro do Armazenamento em Banco do Sangue do Cordão Umbilical

Uma Entrevista com a Dra. Joanne Kurtzberg, Cord Blood Association
A Cord Blood Association é uma organização internacional sem fins lucrativos que promove o trabalho dos profissionais da comunidade de sangue do cordão umbilical para o propósito de salvar vidas, melhorar a saúde e mudar a medicina. Membros incluem bancos públicos e familiares (privados) e indivíduos pertencentes à comunidade de sangue de cordão umbilical, incluindo equipe do banco de cordão, pesquisadores, técnicos de laboratório, pacientes, doadores, funcionários de órgãos reguladores, fornecedores e provedores de assistência médica, como médicos transplantadores, obstetras, pediatras, enfermeiras e enfermeiras obstétricas. A associação tem foco na qualidade, expansão do mercado, pesquisa e desenvolvimento, questões jurídicas e educação.
A Dra. Joanne Kurtzberg é a presidente da CBA. Ela é uma especialista internacionalmente renomada em oncologia/hematologia pediátrica, transplante de medula e de sangue de cordão umbilical, banco de sangue de cordão umbilical e aplicações inovadoras de sangue do cordão nos campos emergentes de terapias celulares e medicina regenerativa. A Dra. Kurtzberg é pioneira no uso de sangue do cordão umbilical como uma fonte de célula-tronco alternativa para o transplante de célula-tronco hematopoético não aparentado. Ao longo das últimas duas décadas, a Dra. Kurtzberg estabeleceu um programa de transplante pediátrico, internacionalmente conhecido, na Universidade de Duke, que trata crianças com câncer, alterações sanguíneas, deficiências imunológicas, hemoglobinopatias e doenças metabólicas hereditárias. A Dra. Kurtzberg estabeleceu um dos maiores bancos de sangue de cordão umbilical público (para uso alogênico) do mundo, o Carolinas Cord Blood Bank, na Duke University, em 1998.
Em 2012, sob a direção da Dra. Kurtzberg, o Carolinas Cord Blood Bank recebeu a aprovação do FDA para o uso do DuCord, um produto de célula-tronco derivado do sangue do cordão umbilical, para uso em transplantes entre doadores e receptores alogênicos. A Dra. Kurtzberg atualmente detém diversas aplicações de novas drogas sob investigação (INDs) para ensaios clínicos.
Conte-nos sobre a Cord Blood Association, quais necessidades ela atende e seus objetivos.
A Cord Blood Association é uma nova associação que é a primeira a reunir bancos públicos e privados em torno de uma missão comum para defender o uso do sangue do cordão para expandir seu potencial em terapias celulares e medicina regenerativa e também para conjuntamente advogar regulamentações globais que permitirão o uso do sangue do cordão e dos tecidos do cordão em aplicações médicas.
Por que é importante ter um banco de sangue público e um privado?
É realmente uma troca entre bancos públicos e privados. No passado, bancos públicos e privados realmente tinham missões diferentes e suas prioridades não estavam alinhadas, mas à medida que os usos do sangue do cordão se expandiram, eu acho que ambos os detentores de bancos públicos e privados perceberam que há alguns objetivos comuns que precisam ser alcançados, que podem servir melhor à sociedade atuando juntos do que separados e que a maioria dos problemas com os quais eles precisam lidar são comuns a ambas as missões. Um bom exemplo disso são os parâmetros de qualidade para o uso do sangue do cordão que realmente precisam ser harmonizados entre os bancos públicos e privados. As unidades do sangue do cordão devem ser esterilizadas ou deve haver procedimentos específicos estabelecidos para o uso da unidade não esterilizada. Isso não existia antes. O tipo de triagem de doador que é feito em uma unidade deve ser padronizado, não somente nos EUA entre os bancos públicos e privados, mas globalmente. Há muitos, muitos outras questões que eu poderia citar.
Quantos membros você tem até o momento?
Eu não sei o número de membros individuais, mas o número de bancos que se associaram é de aproximadamente 25. Quanto ao número de parceiros individuais, creio que seja 12.
Isso não é ruim porque você o formou apenas recentemente, se eu estou correto.
Exato.
Todos eles estão nos Estados Unidos ou é a associação é internacional?
Eles são uma combinação de público e privado, nacionais e internacionais.
O que o público precisa saber antes de tomar a decisão de armazenar em banco seu sangue do cordão e onde fazer isso?
Há muitas questões que um pai ou uma mãe podem considerar ao pensarem em guardar em um banco o sangue do cordão de seu bebê. Primeiramente, eles têm a opção de armazená-lo em um banco privado — pagar para uma empresa mantê-lo para uso de sua própria família — ou eles têm a opção de doá-lo para um banco público. Francamente, nos Estados Unidos, você não pode necessariamente doar em todos os locais porque existem bancos públicos distribuídos pelo país. Existem 13 deles atualmente que são operacionais, e eles são afiliados com hospitais que se tornam locais de coleta.  Assim, se a mãe dá à luz nesses hospitais elas podem doar, mas se o hospital que fizer parte dessa rede, isso não é fácil e, às vezes, nem mesmo é possível doar o sangue do cordão do bebê.
A mãe também pode simplesmente optar por dizer, “Eu não quero que o sangue do cordão do meu bebê seja usado para nada; eu quero descartá-lo” ou ela pode simplesmente optar por doá-lo para pesquisa, o que às vezes é possível em alguns hospitais e não em outros. De fato, as opções apresentadas à mãe dependem do local que ela estiver.
A associação lida com questões envolvendo células de tecidos perinatais, células placentárias e da geléia de Wharton (tecido do cordão umbilical)?
A associação certamente tem membros, principalmente na área de pesquisa, que estão trabalhando no desenvolvimento de protocolos e padrões para armazenamento em bancos do que chamamos de cordão ou tecidos perinatais. Isso inclui tecido do cordão, geleia de Wharton, tecido placentário, líquido amniótico, tecido amniótico e tecido decidual. A maior parte disso ainda está no estágio de pesquisa e não acho que podemos dizer que as técnicas estão otimizadas para armazenamento e posterior recuperação de células do tecido do cordão.
Eu direi que existem certas indicações médicas nas famílias que recomendariam o armazenamento em banco privado. Isso incluiria famílias com um irmão com leucemia ou outro câncer do sangue que é passível de transplante; um irmão com anemia falciforme ou talassemia, ambos podem ser corrigidos com transplante; se houver um irmão com anemia aplástica, que é uma forma de disfunção da medula óssea ou doença de deficiência imunológica combinada severa, ambos podem ser corrigidos com um transplante; ou se houver um irmão com determinada doença metabólica genética, principalmente na área do que chamamos de leucodistrofias, que são doenças com as quais as crianças podem nascer com deficiência de uma enzima que pode afetar a mielinização no cérebro.
Há categorias de doenças em que há um risco na família de precisar do sangue do cordão do bebê ou sangue do cordão do irmão e onde há uma indicação médica. Nesses casos, as famílias devem ser informadas sobre o armazenamento em um banco familiar (privado). Mas para a maioria das famílias sem indicação médica a opção de privado ou público é delas.
Vamos falar um pouco sobre sua experiência e a importância do sangue do cordão na sua própria pesquisa.
Eu fui treinada em oncologia e hematologia pediátrica, conclui minha bolsa em 1983 e me tornei professora na Universidade de Duke. Fui apresentada ao conceito de células-tronco quando estava tratando uma criança com leucemia refratária e me envolvi com um estudo clínico para testar uma nova droga, análoga à purina, que hoje é chamada de Pentostatina, mas naquela época era deoxicoformicina. Essa é uma droga que inibe a adenosina desaminase. Tratamos um menino com leucemia de células T, cuja leucemia, durante o tratamento, se converteu em uma leucemia mieloide. Isso nos deu o ímpeto de pensar sobre células-tronco sanguíneas. Devido ao meu posicionamento no treinamento, eu fui para o laboratório naquele momento e desenvolvi uma linha de células a partir da leucemia do menino, que nós usamos para estudar células-tronco sanguíneas. 
No contexto de fazer isso, nós trabalhamos a placenta para estimular o crescimento de algumas dessas células e descobrimos que ao considerar a placenta como um todo, você encontrará sangue de cordão, e observamos que o sangue do cordão tinha mais células-tronco sanguíneas e células progenitoras do que a medula óssea. Isso nos levou a fazer pesquisas também com o sangue do cordão.
Em 1987, eu tive um paciente com anemia de Fanconi, que é uma doença genética que causa falência da medula óssea e geralmente é fatal na infância. Esse paciente estava desenvolvendo falência da medula óssea e precisava de um transplante.  Sua mãe estava esperando outro bebê. Quando avaliamos a gravidez, para determinarmos se o bebê era saudável, descobrimos que ele era saudável e compatível com seu irmão que precisava de um transplante. Eu estava trabalhando com Hal Broxmeyer, que estava supervisionando parte da minha pesquisa naquele dia e ele e vários outros em Nova York tiveram a ideia de usar o sangue do cordão como um substituto para medula óssea e um transplante. Abordamos essa família, que concordou em deixar que seu filho fosse o primeiro a receber um transplante de sangue do cordão e também que o sangue do cordão de seu bebê fosse coletado e armazenado para uso no transplante de seu filho. É uma longa história, mas enviamos todos eles para a França onde Eliane Gluckman realizou o transplante em 1988. Felizmente foi um sucesso. Ele está vivo e bem 27 anos depois.
Isso realmente pavimentou o caminho para toda a área. Como eu estava envolvida nesse primeiro transplante e iniciei um programa de transplante pediátrico aqui na Duke em 1990, focamos nossos no programa de transplante de sangue do cordão. Desde então, estou envolvida em muitos diferentes aspectos da evolução da área, incluindo regulamentações, licença do FDA, redes de sangue do cordão pelo país para armazenamento em bancos públicos, o programa Herscher, que tem um conselho consultivo para a Secretaria de Serviços Humanos e de Saúde sobre transplante de células-tronco sanguíneas. Também estou envolvida com o FACT, que desenvolveu padrões para armazenamento em banco de sangue do cordão e muitas outras organizações ao longo do caminho.
Isso tudo ocorreu principalmente nos últimos 15 anos.
Duas décadas, de fato. Eu não mencionei, mas iniciamos um banco de sangue de cordão público aqui em Duke em 1998. Ele se chama Carolinas Cord Blood Bank. É um banco público com um inventário de cerca de 35.000 unidades. Ele é um dos bancos na rede pública dos EUA.
Você vem utilizando o sangue do cordão em outros estudos clínicos?
Sim, em muitos. Eu foi Investigadora Principal no primeiro estudo multicêntrico nos EUA testando se o sangue do cordão poderia substituir células-tronco em crianças com leucemia que precisam de transplante. Isso foi chamado de estudo Coblt, C-O-B-L-T, que ocorreu de 1999 até 2004.
Depois eu fui  Investigadora Principal com John Wagner na Rede de Análises Clínicas de Transplante de Medula e Sangue. Realizamos um estudo randomizado de transplante usando uma única unidade de sangue do cordão versus transplante duplo, com duas unidades de sangue de cordão, em crianças com leucemia. Queríamos ver se duas unidades eram melhor que uma — a propósito, não eram. O estudo foi publicado no ano passado no Journal of Internal Medicine. Estou envolvida em muitos estudos clínicos de protocolos institucionais, e alguns com patrocinadores da indústria, mas agora estou focando na expansão do sangue do cordão umbilical, com uma empresa chamada Gamida Cell, que tem um produto chamado NiCord. Eles estão sediados em Israel, mas os testes clínicos são feitos aqui na Duke University e agora estão se tornando multicêntricos.
Estou envolvida no desenvolvimento de um produto de célula microglial a partir de sangue do cordão que estamos testando atualmente na fase I em crianças com leucodistrofias, onde estamos dando às células transplantadas, um acréscimo de um grupo de células, chamado DUOC, injetado intratecalmente ou no líquido cefalorraquidiano.
Estou envolvida em, provavelmente, 100 estudos. Esses são alguns dos principais. Acho que a coisa mais atual que estamos fazendo agora aqui na Duke, é que também estamos testando o uso do sangue do cordão em crianças e adultos com lesões cerebrais. Essas lesões podem ser devido à hipóxia e também temos estudos em crianças com paralisia cerebral (CP), autismo e adultos que sofreram acidente vascular cerebral.
Há quanto tempo isso vem ocorrendo?
O programa inteiro começou há cerca de 5 anos. Concluímos um estudo de controle de placebo aleatório para Paralisia cerebral.  Terminamos um estudo de fase I para autismo e estamos entrando na fase II. Também fizemos um estudo em crianças com o que chamamos de HIE, que é asfixia perinatal, e concluímos a fase I e estamos entrando na fase II. O estudo de derrame cerebral, que iniciou há cerca de 3 meses, é um estudo de adultos e está na fase I. Temos uma série inteira que está avançando.
Quais são as vantagens e desvantagens ao usar o sangue do cordão?
As vantagens são que ele está prontamente disponível. Ele pode ser armazenado, particularmente nos bancos públicos, testado e liberado para uso antes que o paciente precise dele. Também, geralmente ele não tem nenhuma contaminação viral, o que é diferente de produtos de adultos, como a medula óssea. Ele pode ser usado sem compatibilidade total, o que é muito importante para pacientes que nunca irão encontrar uma compatibilidade de HLA [Antígeno leucocitário humano] completa em sua família ou no registro de doadores adultos de medula. Isso afeta mais da metade dos pacientes com ancestralidade minoritária. O sangue do cordão frequentemente se torna a única fonte de células doadoras que eles têm para um transplante. Ele também causa menos uma condição chamada de doença do enxerto contra hospedeiro pós-transplante. A doença do enxerto contra hospedeiro é provavelmente o principal motivo do fracasso de um transplante e é causado pelo ataque das células do doador às células do paciente e o sangue do cordão tem menos chance de causar isso. Essas são as principais vantagens.
As desvantagens são que uma unidade nem sempre têm células suficientes para um paciente. A dosagem se baseia no peso, assim, quanto mais velho o paciente ou quanto maior o peso do paciente, menos chance de uma única unidade poder servir como doadora para um transplante. Em um adulto, às vezes 2 unidades são usadas para um único transplante, resolvendo o problema. Agora com, algumas tecnologias de expansão de células que estão sendo desenvolvidas, pode ser possível expandir pequenas unidades no laboratório, antes que elas sejam fornecidas aos pacientes para que possam fornecer uma dose celular adequada.
A dose celular é provavelmente o maior obstáculo. Como a dose celular fornecida é menor, o enxerto é mais lento, é uma semana ou 10 dias mais lento que um transplante de medula óssea para que as células primárias, chamadas neutrófilas, cresçam. Então, é algo entre 3 a 6 meses — ou mais — mais lenta a recuperação do sistema imunológico, novamente porque você está fornecendo células de bebê, imaturas, que precisam passar por todo o processo de desenvolvimento.
O sangue do cordão armazenado tem uma vida útil?
Essa é uma pergunta feita frequentemente e a resposta é, até onde sabemos, não. As unidades estão armazenadas há mais de 20 anos e são usadas com sucesso em transplantes. Mas a extensão completa da data de expiração ainda não está descrita.
Suponho que isso se deve simplesmente porque ele não foi coletado há tanto tempo.
Correto.
Como a pesquisa está avançando e existem mais estudos clínicos surgindo diariamente?
Há muitas pesquisas usando o sangue do cordão. Sei que, em meu próprio laboratório e as pessoas com as quais eu colaboro, muitos estudos estão planejados para tecido do cordão particularmente da geleia de Wharton e da placenta. Existem alguns estudos clínico de células derivadas da placenta já em andamento em pacientes com doenças cardíacas e pulmonares.
Quais são os problemas regulatórios e de política pública relacionados às células-tronco derivadas do sangue do cordão? Eles se tornam uma barreira? Parece que a sua organização está trabalhando para regular a indústria e definir diretrizes. Você espera que isso também ajude no futuro?
Sim. Deixe-me deixar claro que ambos o sangue do cordão e os tecidos perinatais que são usados para essas terapias seriam, caso contrário, descartados como resíduos médicos.  Assim, não há controvérsia quanto a esse sangue do cordão ou tecidos do cordão no sentido de ameaça à saúde da mãe do bebê. A área de controvérsia que, por exemplo, envolve as células-tronco embrionárias, não é um problema no caso do sangue de cordão. Devemos educar as pessoas, para que elas entendam a diferença.
As questões quanto aos padrões regulatórios são um problema porque a maioria, pelo menos nos EUA, dos bancos privados não é regulamentada e os bancos públicos são altamente regulamentados. De fato, com a implementação das diretrizes para licenciamento para células sanguíneas do cordão, que foi o primeiro produto de célula-tronco sanguínea a ser licenciado pelo FDA, há uma carga pesada de custos e infraestrutura estabelecida no sangue do cordão que não é colocada em outros produtos similares como medula óssea ou sangue periférico, o que muitos consideram que não aumenta, de fato, a segurança ou a potência do produto.
Deve haver alguma otimização e modificação das regulamentações atuais para licenciamento do lado público. No lado privado, não ter regulamentação não é bom. Devem ser definidos padrões de quanto e qual deve ser a unidade minimamente aceitável e para o que ela deve ser testada. As avaliações de doadores que os laboratórios devem fazer, a unidade deve ser contada, uma esterilidade deve ser determinada, a viabilidade deve ser determinada e os procedimentos usados para processamento e criopreservação devem ser padronizados — não necessariamente com todos os bancos usando os mesmos procedimentos, mas com pelo menos, estudos comparativos entre os processos. Dessa forma, caso o sangue do cordão ou tecidos do cordão sejam utilizados para outras doenças em medicina regenerativa, o material tenha qualidade. Esses são os tipos de regulamentações que precisam ser harmonizados.
A Cord Blood Association está envolvida diretamente nisso?
Temos comitês trabalhando nisso agora. Temos um comitê regulamentar e um comitê legislativo e um comitê científico e um comitê educacional e um comitê de marketing. Todos eles têm membros e estão se reunindo de uma maneira ou outra tratando muitos desses problemas que discutimos.
A outra coisa na qual os comitês estão trabalhando é uma maneira de educar futuros pais, obstetras, pediatras sobre opções para uso do sangue do cordão para que as famílias tenham informações isentas e precisas para tomar uma decisão sobre se eles querem ou não armazenar em banco o sangue do cordão de seus bebês e, se sim, se desejam um caminho público ou privado.
Quais são algumas das coisas que você está fazendo atualmente quanto ao esclarecimento do público?
Estamos desenvolvendo materiais que aparecerão em nosso website e também brochuras que podem ser distribuídas por meio de consultórios de médicos e que serão usadas pelos responsáveis pelos bancos públicos e privados como parte de seus procedimentos de recrutamento e educação — quando estiverem falando com as mães sobre as opções para o sangue do cordão de seus bebês.
Há alguma coisa sobre a qual não falamos que você considera importante discutir nesse artigo?
Não. Como no encontro discutiremos as aplicações inovadoras para o uso do sangue do cordão e os tecidos do cordão em medicina regenerativa, no final você poderia dizer: “Venha ao encontro para ouvir mais sobre os futuros usos do sangue do cordão e dos tecidos do cordão”.