Quando clampear o cordão umbilical em bebês de gestações completas?

Dezembro de 2016. Dr. Elisabeth Semple.
Uma revisão da literatura atual que compara o clampeamento precoce e tardio do cordão umbilical após os nascimentos com gestação completa.
Durante os últimos 20 anos, observamos um crescimento de publicações que referem os benefícios do clampeamento tardio do cordão umbilical após o nascimento de um bebê. Esses benefícios incluem aumento do armazenamento de ferro e decréscimo no risco de ter anemia nos primeiros 4-6 meses de idade (1,2). A disponibilidade adequada de ferro é importante para o desenvolvimento do cérebro durante os primeiros anos de vida (3,4), e a transferência do sangue de cordão umbilical no nascimento é uma maneira fácil de elevar os níveis de ferritina na corrente sanguínea do bebê. Uma vez que o número de pais que optam pelo armazenamento (público ou privado) do sangue de cordão está aumentando, existe alguma maneira onde seja possível beneficiar o bebê coletando também o sangue de cordão?
O que significa clampeamento “precoce” e “tardio”?
Uma das dificuldades ao estudar este tema está relacionada à inconsistência nas definições de “precoce” e “tardio”. “Precoce” tem sido definido como qualquer tempo entre 10 segundos até 1 minuto, e “tardio” entre 30 segundos e 5 minutos.
Uma revisão sistemática e uma meta-análise dos dados disponíveis foram realizadas em 2006 por Hutton e Hassan (1), onde foram comparados os resultados de 15 estudos clínicos em bebês de gestações completas (5-19). Eles definiram clampeamento “precoce” como 10-15 segundos após o nascimento e “tardio” como 2 minutos ou mais depois do nascimento. Uma revisão semelhante, dos autores McDonald et al. (2), foi também publicada (online) em 2013 pelo Cochrane Collaboration. Vários dos estudos utilizados por Hutton foram incluídos (5-12), mas essa análise também incluiu estudos publicados entre 1997 e 2012, num total de 15 estudos (20-25). A definição de clampeamento “precoce” foi menos de 15 segundos, e clampeamento “tardio” foi definido como mais de um minuto após o nascimento.
O que dizem a SOGC e a ACOG?
A SOGC (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, em português a Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canadá) abordou o timing do clampeamento de cordão no seu Guia de Práticas Clínicas, Gestão ativa da terceira fase do trabalho de parto: Prevenção e tratamento de hemorragia pós-parto, publicada em outubro de 2009 (26). Eles recomendam o seguinte: “Sempre que possível, é preferível atrasar o clampeamento do cordão por, pelo menos, 60 segundos, do que fazer o clampeamento precoce em bebês prematuros (< 37 semanas de gestação)…”. Para bebês de gestação completa, eles recomendam cautela sobre o clampeamento tardio devido a possíveis riscos de icterícia, a qual requer fototerapia.
A ACOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologists, em português Congresso Americano de Obstetras e Ginecologistas) lançou uma atualização nas suas recomendações em janeiro de 2017, e concluiu que “bebês de gestação completa e prematuros parecem se beneficiar do atraso no clampeamento do cordão umbilical; nesse sentido, é recomendado o atraso do clampeamento por pelo menos 30 a 60 segundos em bebês de gestação completa e prematuros, exceto nos casos em que o clampeamento é necessário por causa de alguma condição neonatal ou materna”.
Quais são os benefícios do clampeamento tardio?
Ambas as meta-análises referidas acima e a maioria dos estudos publicados apresentam dados que mostram que o clampeamento tardio oferece aos bebês um aumento nos níveis de ferro na corrente sanguínea e um decréscimo no risco de apresentar níveis deficitários de ferro durante os primeiros meses de vida (1,2). Contudo, como os autores indicam, há uma grande variação entre os estudos e em como eles avaliaram a deficiência de ferro, incluindo também como a deficiência de ferro foi definida.
Nas duas meta-análises, a diferença nos níveis de ferro entre os grupos de clampeamento “tardio” e “precoce” variaram. Um dos fatores que pode estar na origem dessa diferença pode ser o nível de ferro da própria mãe. Vários estudos incluídos nas análises foram realizados em regiões cuja população tem disponível apenas rendimentos baixos-médios (Argentina-5, México-6, Líbia-7 ou Índia-8,11). O nível de cuidados maternos pode não ser o mesmo da América do Norte, por exemplo. Foi concluído que o clampeamento tardio teve um grande impacto nos níveis de ferro do bebê quando a mãe apresentava baixos níveis de ferro (definidos como menores que 9 μg/L).
Um grupo na Suécia conduziu o primeiro estudo a longo prazo na era moderna sobre o impacto do clampeamento tardio com bebês de gestação completa em países com recursos ricos.
Andersson et al. (22) publicou um estudo com 400 bebês de gestações completas na Suécia em 2011. Nesse estudo, eles definiram “clampeamento precoce” como até 15 segundos após o nascimento, e “clampeamento tardio” depois de 3 minutos, durante o tempo enquanto é mantido a 20 cm abaixo da vulva. No acompanhamento feito 4 meses após o nascimento, no grupo do clampeamento tardio foram registrados níveis de ferro mais elevados (com significância estatística) do que no grupo do clampeamento precoce (117 μg/L versus 81 μg/L), e a deficiência de ferro foi menos prevalente no grupo do clampeamento tardio. No entanto, a prevalência de anemia foi igual nos dois grupos. Os autores concluíram que “o clampeamento tardio, neste ensaio controlado e randomizado, resultou em aumento dos níveis de ferritina e redução na prevalência da deficiência de ferro aos 4 meses de idade”.
O mesmo grupo publicou follow ups na mesma população de bebês 12 meses e também 4 anos após o nascimento (28, 31). De acordo com o que temos conhecimento, este é o primeiro estudo desde 1941 (29) sobre os efeitos do clampeamento tardio 6 meses depois do nascimento. 12 meses depois, não foram encontradas diferenças entre os grupos em nenhum dos parâmetros avaliados: níveis de ferro ou anemia (28).
Uma vez que os níveis de ferro são importantes para o desenvolvimento do cérebro em crianças, os pesquisadores avaliaram o neurodesenvolvimento da população do estudo pedindo aos pais que respondessem a questionários especializados (ASQ, do inglês Ages and Stages Questionnaire). Essa ferramenta não encontrou diferenças entre os dois grupos após 12 meses, e não foi observada correlação entre o neurodesenvolvimento e o nível de ferro, tanto ao nascimento quanto aos 4 meses de idade (28).
O neurodesenvolvimento do mesmo grupo de crianças foi novamente avaliado aos 4 anos de idade (31). Os pesquisadores verificaram que, em meninas, o tipo de clampeamento não resultou em nenhuma diferença em qualquer uma das idades estudadas. No entanto isto não foi válido para os meninos. Os meninos que tiveram clampeamento precoce apresentaram um leve atraso no desenvolvimento em algum tipo de capacidade motora e social. Infelizmente, esse estudo se refere apenas ao neurodesenvolvimento, e não incluiu os níveis de ferro ou nutrição (a maneira natural de assimilar ferro). Como o neurodesenvolvimento pode ser influenciado por diversos fatores – não só o nível de ferro no nascimento – será necessário conduzir mais pesquisas em grupos maiores de crianças, para poder confirmar esse resultado.
Há alguns riscos associados ao clampeamento tardio?
Foi sugerido que o clampeamento tardio em bebês de gestação completa poderia resultar em um maior percentual de icterícia que requer fototerapia, mas isso não foi provado de acordo com os dados publicados (2). Adicionalmente ao clampeamento tardio, há outros fatores que influenciam na transferência de sangue da placenta para o bebê. Sugere-se que focar exclusivamente no atraso do clampeamento e ignorar outros fatores, como por exemplo, quando que o bebê começa a respirar, poderá ser contraproducente para o bebê e ainda resultar na transferência do sangue do bebê para a placenta.
Há alguns riscos associados ao clampeamento precoce?
É de conhecimento comum a importância de prevenir deficiências de ferro, de modo a atingir o desenvolvimento cerebral ótimo (4). Ainda que todos os dados mostrem que o clampeamento tardio contribui para aumentar os níveis de ferro, há algum estudo que demonstre que o clampeamento precoce está relacionado a baixos níveis de ferro? Essa análise é complicada, uma vez que os estudos utilizam diferentes definições para identificar deficiências de ferro e níveis baixos de ferritina.
A Tabela 1 abaixo mostra os níveis de ferro nos grupos do clampeamento tardio e precoce na revisão feita por Cochrane (2). Ao utilizar níveis de ferritina no sangue como indicador de deficiência de ferro, podemos ver que, ainda que existam diferenças significativas entre os clampeamentos tardio e precoce, nenhum dos grupos apresentou níveis de ferritina perto do limite inferior desejado. No estudo realizado por Andersson (22), 7% dos bebês no grupo do clampeamento precoce apresentaram níveis de ferritina inferiores a 20 μg/L, comparados com 0% no grupo do clampeamento tardio. Contudo, 12 meses após o nascimento, 1% e 2% das crianças apresentaram níveis baixos de ferritina (clampeamentos precoce e tardio, respectivamente) (28).
Não há dados suficientes para afirmar que existe um impacto do tipo de clampeamento nos níveis de ferro a longo prazo ou no neurodesenvolvimento de bebês em nenhum dos estudos.

É possível atrasar o clampeamento e ainda assim coletar o sangue de cordão?
É evidente que teremos menor volume de sangue de cordão para coletar se o clampeamento for atrasado. Estudos de fisiologia em bebês de gestação completa demonstraram que 70-80% do sangue no cordão e na placenta é transferido para o bebê um minuto após o nascimento (16, 30, 38). O estudo de Andersson et al. (22) mediu o volume que permaneceu nas placentas após os clampeamentos tardio e precoce. Verificou-se um decréscimo de 40% quando o clampeamento foi atrasado por 3 minutos com o bebê mantido a 20 cm abaixo da vulva.
Dois estudos abordaram especificamente o impacto do volume de sangue de cordão em função do tipo de clampeamento. Allan et al. (36) publicou que um atraso de 20 a 60 segundos leva a uma diminuição de 15% no volume coletado. Isso conduz a uma diminuição de 50% para 25% no número de amostras de sangue de cordão com quantidade suficiente de células para o armazenamento público (definido como > 1.25 bilhões de células), comparado às unidades coletadas após clampeamento precoce (< 20 segundos). Nesse estudo, o clampeamento tardio acima de 120 segundos diminuiu o número de unidades com conteúdo elevado de células para 14%. No International Cord Blood Symposium em junho de 2016 e na newsletter da Fundação Parent’s Guide to Cord Blood em dezembro do mesmo ano, Ciubotariu (37) apresentou dados que suportam os resultados apresentados acima. Foi observado um decréscimo no número de unidades de sangue de cordão com elevado conteúdo de células, de 18% (clampeamento precoce) até 2% no caso do clampeamento tardio.
Será que os benefícios decorrentes do atraso no clampeamento seriam comprovados se o atraso fosse de 30 segundos a 1 minuto? A Tabela 2 mostra os níveis de ferro em função do tempo de atraso do clampeamento tardio em dois estudos. Em ambos os estudos (Cernadas et al. – 5 (na Argentina) e Andersson et al. – 32 (na Suécia)), não foi encontrada diferença significativa entre os níveis de ferro no sangue perante diferentes tempos de clampeamento (tardio versus precoce) meses após o nascimento (apesar dos diferentes tempos de clampeamento, medições em meses diferentes, e diferenças no tipo de parto).

Conclusões: seguindo as recomendações da SOGC (26) e da ACOG (27), garantindo que a mãe não apresenta deficiência de ferro e que estamos perante uma gestação completa, um clampeamento de 30-60 segundos após o parto não irá trazer complicações ao bebê, possibilitando ainda uma coleta eficaz do sangue de cordão umbilical, caso os pais o decidam fazer.
Elisabeth Semple, PhD, é diretora do banco público de sangue de cordão Victoria Angel Registry of Hope, e diretora científica do banco familiar de sangue de cordão Cells for Life em Toronto, no Canadá. Tem mais de 35 anos de experiência em coleta, processamento e armazenamento de sangue de cordão. Após ter concluído o seu doutorado na Suécia, a Dra. Semple trabalhou com células em contexto hospitalar, em Universidades, e no ramo empresarial na Europa e na América do Norte.

Para maiores informações acesse: http://clampeamentocordaoumbilical.org

Referências:

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